Dom

Imię

Nazwisko

Telefon

Addres

Adres linia 1

Miasto

Adres linia 2

Kod pocztowy

Czy ma być FV na firmę

Tak

Nie

NIP do faktury

PODSTAWOWE DANE

Rok oddania budynku do użytkowania*

* W przypadku starego budownictwa, gdy nie ma dokumentu potwierdzającego oddanie budynku do użytkowania, proszę podać rok budowy

Dokładna powierzchnia użytkowa

Kubatura budynku w m3

Ile kondygnacji ma budynek?

Powierzchnia parteru

Wysokość parteru (średnia wysokość całej kondygnacji)

Powierzchnia 1 piętra

Wysokość parteru (średnia wysokość całej kondygnacji)

Powierzchnia 2 piętra

Wysokość parteru (średnia wysokość całej kondygnacji)

Średnia wysokość poszczególnych kondygnacji

Z którego roku jest stolarka (mniej więcej jakie lata)

Okna

Drzwi zewnętrzne

Brama grażowa

Ramy okienne i ilość szyb

PCV (ilość szyb)

Aluminiowe (ilość szyb)

Drewniane (ilość szyb)

INFORMACJE OGÓLNE

Sposób
wentylacji:

W łazience

W pozostałych pomieszczeniach

Inne

Rodzaj
instalacji:

Rodzaj instalacji

Całość czy tylko jakieś pomieszczenia?

Inne

Czy w budynku są
te pomieszczenia?

Piwnica

Wiatrołap

Garaż podziemny

Garaż naziemny w bryle

Poddasze użytkowe

Stryszek nieużytkowy

Odstępstwa od projektu

Termomodernizacje (opis i data) – docieplenia itp.

Czy jest klimatyzacja

W jakim pomieszczeniu znajduję się Klimatyzacja oraz (jeśli znany) model urządzenia

Czy jest zasobnik ciepłej wody?

Z jakich mniej więcej lat jest zasobnik wody?

Czy jest instalacja solarna przepływowa?

Czy jest kominek?

Czy jest instalacja paneli fotowoltaicznych?

Jakiej mocy jest instalacja?

Czy energia elektryczna produkowana przez instalację jest wykorzystywana na potrzeby centralnego ogrzewania (CO) i/lub przygotowania ciepłej wody użytkowej (CWU)?

Czy przewody instalacji są izolowane?

OGRZEWANIE I CIEPŁA WODA UŻYTKOWA

Jeśli ogrzewanie gazowe to czy:

gaz ziemny

gaz z płynny z butli

!!! UWAGA !!!

JEŚLI BUDYNEK POSIADA DOKUMENTACJE TECHNICZNĄ, KTÓRA ZOSTAŁA PRZESŁANA
AUDYTOROWI (RZUTY, PRZEKRÓJ BUDYNKU ORAZ CZĘŚĆ OPISOWA Z CZEGO
BUDYNEK ZOSTAŁ WYBUDOWANY I OCIEPLONY) TO NIE TRZEBA WYPEŁNIAĆ

DALSZEJ CZĘŚCI

OGRZEWANIE I CIEPŁA WODA UŻYTKOWA

Ściany

Ściana Zewnętrzna gr.

Czy ściany zewnętrzne są warstwowe—szczelinowe (dwie warstwy muru np. cegła + pustak z pustką w środku)?

Opis warstw

Rodzaj materiału:

Żelbet gr.

Beton komórkowy -gazobeton np. Ytong, H+H gr.

Bloczki silikatowe – SILKA gr.

Porotherm gr.

Pustak ceramiczny Max gr.

Konstrukcja szkieletowa gr.

materiały stosowane dawniej:

Pustak żużlowy / popiołowy gr.

Cegła ceramiczna pełna gr.

Cegła dziurawka / kratówka gr.

Drewno gr.

Ocieplenie :

Styropian EPS λ = 0,038–0,045 W/(m·K) gr.

Styropian grafitowy λ = 0,031–0,033 W/(m·K) gr.

Wełna mineralna gr.

Płyty PIR (poliizocyjanuratowe) gr.

Inne izolacje stosowane dawniej: glina, słoma, trociny, mech. gr.

Inne izolacje stosowane w PRL’u: żużel, płyty pilśniowe, keramzyt gr.

Brak

Ścian Wewnętrzna gr

Dotyczy TYLKO ścian wewnętrznych
- ścian oddzielających część mieszkalną od
garażu/ wiatrołapu
- ścian oddzielających pomieszczenia ogrzewane
od nieogrzewanych

Rodzaj materiału:

Żelbet gr.

Beton komórkowy -gazobeton gr.

Bloczki silikatowe – SILKA gr.

Porotherm gr.

Pustak ceramiczny Max gr.

Pustak żużlowy / popiołowy

Cegła ceramiczna pełna gr.

Cegła dziurawka / kratówka gr.

Ocieplenie :

Styropian EPS gr.

Wełna mineralna gr.

Płyty PIR (poliizocyjanuratowe) gr.

Brak

Stropy:

PODŁOGA BEZPOŚREDNIO
NA GRUNCIE
patrz: nr 1 z grafiki

→ jeśli dom jest całkowicie
podpiwniczony to przejdź do
kolejnego pytania

Podsypka piaskowa/ żwirowa gr.

Konstrukcja:

płyta betonowa - chudy beton gr.

inne: cegła, kamień, glina, polepa, żużel, deski (zaznacz i podaj gr. )

Ocieplenie:

Styropian EPS gr.

XPS (Styrodur) gr.

Płyty PIR (poliizocyjanuratowe) gr.

Wełna mineralna twarda gr.

Inne izolacje stos. dawniej: żużel, popiół, trociny, piasek, polepa gr.

Brak

Warstwa podkładowa:

Wylewka betonowa/jastrych gr.

Anhydryt gr.

Deski/ płyta pilśniowa gr.

Brak

STROP NAD PIWNICĄ
patrz:nr 2 z grafiki

→ jeśli nie ma przejdź do
kolejnego pytania

Rodzaj stropu:

Strop monolityczny żelbetowy, wylewany gr.

Strop prefabrykowany typu Filigran (płyty kanałowe - prefabrykowane płyty żelbetowe) gr.

Strop gęstożebrowy typu: DZ-3 i DMS,Teriva, Fert, Porotherm gr.

Strop ceramiczny typu Ackermana (Pustaki ceramiczne układane na belkach żelbetowych) gr.

Strop drewniany belkowy gr.

Strop stalowo-betonowy (Kleina) gr.

Inny.

Ocieplenie:

Styropian EPS gr.

Styrodur XPS gr.

Wełna mineralna gr.

PIR / PUR (płyty poliizocyjanuratowe) gr.

Inne stos. dawniej: żużel, trociny, polepa, popiół, keramzyt gr.

Brak

Warstwa podkładowa:

Wylewka betonowa/jastrych gr.

Anhydryt gr.

Deski/ płyta pilśniowa gr.

STROP POD STRYSZKIEM NIEUŻYTKOWYM
patrz:nr 3 z grafiki

→ jeśli nie ma przejdź do kolejnego pytania

Rodzaj stropu:

Więźba drewniana- belkowa gr.

Strop monolityczny gr.

Strop prefabrykowany gr.

Strop gęstożebrowy gr.

Strop ceramiczny gr.

Inny

Ocieplenie:

Styropian EPS gr.

Wełna mineralna gr.

Granulat celulozowy lub wełniany gr.

PIR / PUR (płyty poliizocyjanuratowe) gr.

Inne izolacja stos. kiedyś: polepa gliniana, trociny, słoma, mech, żużel, keramzyt gr.

Brak

Warstwa podkładowa:

Wylewka betonowa/jastrych gr.

Anhydryt gr.

Deski/ płyta pilśniowa gr.

Brak

DACHY

DACH SPADZISTY

patrz:nr 4 z grafiki

Ocieplenie:

Wełna mineralna (szklana lub skalna) gr.

Wełna drzewna / celulozowa (wdmuchiwana) gr.

Pianka poliuretanowa (PUR/PIR) gr.

Płyty PIR gr.

Styropian gr.

Inne izolacje stosowane kiedyś:słoma, trociny, mech, glina, płyty pilśniowe gr.

Brak izolacji

Pokrycie dachowe:

Blachodachówka

Dachówka ceramiczna / cementowa inne.

STROPODACH – DACH PŁASKI

Rodzaj stropodachu:

Rodzaj stropu:

Strop monolityczny żelbetowy, wylewany gr.

Strop prefabrykowany typu Filigran (płyty kanałowe - prefabrykowane płyty żelbetowe) gr.

Strop gęstożebrowy typu: ,DZ-3, DMS,Teriva, Fert, Porotherm(Belki żelbetowe + pustaki + warstwa betonu) gr.

Strop ceramiczny typu Ackermana (Pustaki ceramiczne układane na belkach żelbetowych) gr.

Strop drewniany belkowy gr.

Strop stalowo-betonowy (Kleina) gr.

Inny.

Ocieplenie:

Styropian EPS gr.

Styrodur XPS gr

PIR / PUR (płyty poliizocyjanuratowe) gr.

Inne: żużel, trociny, wióry drzewne, płyty pilśniowe, plewy, trociny zmieszane gr.

Inne: żużel, popiół lotny, płyty pilśniowe twarde, keramzyt gr.

Inne

Formularz świadectwa energetycznego – Dom Jednorodzinny

PODSTAWOWE DANE

INFORMACJE OGÓLNE

OGRZEWANIE I CIEPŁA WODA UŻYTKOWA

!!! UWAGA !!!

OGRZEWANIE I CIEPŁA WODA UŻYTKOWA

Ściany

Rodzaj materiału:

Ocieplenie :

Dotyczy TYLKO ścian wewnętrznych- ścian oddzielających część mieszkalną odgarażu/ wiatrołapu- ścian oddzielających pomieszczenia ogrzewaneod nieogrzewanych

Rodzaj materiału:

Ocieplenie :

Stropy:

PODŁOGA BEZPOŚREDNIONA GRUNCIEpatrz: nr 1 z grafiki

Konstrukcja:

Ocieplenie:

Warstwa podkładowa:

STROP NAD PIWNICĄpatrz:nr 2 z grafiki

Rodzaj stropu:

Ocieplenie:

Warstwa podkładowa:

STROP POD STRYSZKIEM NIEUŻYTKOWYMpatrz:nr 3 z grafiki

Rodzaj stropu:

Ocieplenie:

Warstwa podkładowa:

DACHY

DACH SPADZISTY

Pokrycie dachowe:

STROPODACH – DACH PŁASKI

Rodzaj stropu:

Ocieplenie:

Dotyczy TYLKO ścian wewnętrznych
- ścian oddzielających część mieszkalną od
garażu/ wiatrołapu
- ścian oddzielających pomieszczenia ogrzewane
od nieogrzewanych

PODŁOGA BEZPOŚREDNIO
NA GRUNCIE
patrz: nr 1 z grafiki

STROP NAD PIWNICĄ
patrz:nr 2 z grafiki

STROP POD STRYSZKIEM NIEUŻYTKOWYM
patrz:nr 3 z grafiki